Kiểm toán kiến nghị xử lý tài chính cao nhất đối với một công ty bảo hiểm gói Medicare Advantage tại bang Florida, Mỹ
Medicare Advantage là một loại chương trình bảo hiểm y tế tại Hoa Kỳ cung cấp các lợi ích của Medicare thông qua một công ty bảo hiểm y tế thuộc khu vực tư nhân. Chương trình này đã thu hút hơn 26 triệu người tham gia. Humana là một trong những công ty bảo hiểm lớn nhất với khoảng 4 triệu thành viên.
Cuộc kiểm toán tại Humana được thực hiện từ tháng 02/2017 đến tháng 8/2020. Kết quả kiểm toán phát hiện các khoản thanh toán vượt mức so với tình trạng y tế và khiến các chương trình y tế phải trả thêm tiền vì điều trị các bệnh này rất tốn kém, chẳng hạn như một số bệnh ung thư hoặc bệnh tiểu đường với các biến chứng y tế nghiêm trọng. Các kiểm toán viên đã kiểm tra một mẫu ngẫu nhiên gồm 200 biểu đồ y tế của bệnh nhân để kiểm tra liệu họ có mắc các bệnh mà chương trình y tế đã trả tiền để điều trị và rằng các tình trạng bệnh có thực sự nghiêm trọng như chương trình y tế cho biết hay không.
Báo cáo phát hiện Medicare đã trả 244 USD một tháng, tức là 2.928 USD một năm cho một bệnh nhân được cho là bị biến chứng tiểu đường nghiêm trọng, nhưng hồ sơ y tế mà Humana cung cấp không xác nhận được chẩn đoán đó. Điều này có nghĩa là Humana đáng lẽ chỉ nhận được ít hơn 163 USD mỗi tháng hay 1.956 USD mỗi năm để chăm sóc bệnh nhân trên. Báo cáo còn cho biết Medicare đã trả thừa 4.380 USD để điều trị cho một bệnh nhân bị ung thư vòm họng vào năm 2015 trong khi trước đó bệnh nhân đã trị khỏi bệnh. Tổng cộng, Kiểm toán viên cho biết Medicare đã trả Humana 249.279 USD cho 200 bệnh nhân được kiểm tra biểu đồ y tế. Từ đó, kiểm toán viên ước tính Humana nhận được ít nhất 197,7 triệu USD tiền thanh toán thừa năm 2015. Đồng thời, báo cáo cũng cho biết các chính sách của Humana để ngăn chặn những sai sót này “không phải lúc nào cũng hiệu quả”. Về phía bệnh nhân, mặc dù không bị ảnh hưởng trực tiếp bởi việc thanh toán quá mức nhưng một số người cho rằng các hồ sơ y tế không chính xác có nguy cơ dẫn đến việc điều trị không đúng cách. Tiến sĩ Mario Baez, một bác sĩ ở Florida và người tố giác việc thanh toán quá mức, cho biết những người cao niên có thể bị “đặt vào tình thế nguy hại do thông tin sai lệch trong hồ sơ y tế của họ”./.
(Bản tin quốc tế của KTNN số 100, ra ngày 4/5/2021)
