Hoa Kỳ: Lạm dụng kinh phí của chương trình bảo hiểm y tế quốc gia
Humana Inc. - 1 trong 3 công ty bảo hiểm lớn nhất Hoa Kỳ với 4 triệu nhân viên, có trụ sở tại bang Kentucky - vừa bị lên án thu lợi sai quy định thông qua chương trình bảo hiểm y tế quốc gia. Thông tin từ Báo cáo kiểm toán mới nhất của Văn phòng Tổng thanh tra (OIG) thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ nhân sinh Hoa Kỳ liên quan đến vụ việc này cho biết, số tiền gian lận lên tới gần 198 triệu USD.
Khai khống nhằm thu lợi bất chính
Tại Hoa Kỳ, Medicare Advantage (MA) là một chương trình bảo hiểm y tế phổ biến cho người cao tuổi, cung cấp các quyền lợi y tế thông qua một công ty bảo hiểm y tế khu vực tư nhân như Humana. MA với nhiều ưu thế đã phát triển nhanh chóng, hiện đã có hơn 26 triệu người tham gia và dần thay thế chương trình bảo hiểm y tế truyền thống. Tuy nhiên, trong nhiều năm qua, Humana và MA đã vướng phải các bê bối tài chính và phải trải qua nhiều cuộc điều tra của Chính phủ.
Cuộc kiểm toán Humana được thực hiện từ tháng 02/2017 đến 8/2020. Các kiểm toán viên đã kiểm tra ngẫu nhiên 200 hồ sơ y tế của bệnh nhân để xác minh liệu họ có mắc các bệnh hiểm nghèo không, tình trạng bệnh có thực sự nghiêm trọng như Công ty bảo hiểm Humana báo cáo không khiến Chính phủ (thông qua chương trình Medicare) phải trả thêm những khoản tiền lớn giúp bệnh nhân điều trị.
Kết quả kiểm toán phát hiện nhiều khoản thanh toán vượt mức so với tình trạng sức khỏe thực tế của các bệnh nhân. Hậu quả là, Medicare phải trả thêm những khoản tiền lớn vì những bệnh nhân mắc ung thư hoặc tiểu đường với các biến chứng nghiêm trọng cần rất nhiều chi phí trong suốt quá trình điều trị. OIG chỉ ra rằng, vào năm 2015, Humana thông qua chương trình MA dành cho người cao tuổi ở bang Florida đã thu gần 198 triệu USD sai quy định. Chiêu trò của Công ty bảo hiểm này là kê khai gian lận, thổi phồng quá mức tình trạng sức khỏe, tình hình bệnh tật của nhiều bệnh nhân.
Cần mạnh tay thu hồi ngân sách chi sai
Báo cáo kiểm toán đã dẫn chứng một số trường hợp cụ thể: Medicare đã trả 244 USD/tháng, tức 2.928 USD/năm cho một bệnh nhân được khai là bị biến chứng tiểu đường nghiêm trọng. Tuy nhiên, hồ sơ y tế Humana cung cấp không xác nhận được tình trạng của bệnh nhân trên. Bên cạnh đó, Medicare đã trả thừa 4.380 USD để điều trị cho một bệnh nhân bị ung thư vòm họng trong khi bệnh nhân này đã khỏi bệnh từ trước đó... Tổng cộng, Medicare đã trả cho Humana 249.279 USD với 200 bệnh nhân được kiểm tra ngẫu nhiên trên. Ước tính trong năm 2015, Humana đã nhận được gần 198 triệu USD tiền thanh toán thừa.
Trong khi đó, Humana từng nhiều lần bị lên án không chú trọng vạch ra các chính sách, biện pháp để ngăn chặn sai sót trong quá trình hoạt động. Đại diện OIG cho rằng, cần vạch trần những hành vi sai trái trên và thu hồi lại số tiền bị chi sai.
TS. Mario Baez - một bác sĩ ở bang Florida và là một trong số những người tố giác sai phạm trên tại Humana - cho biết: “Mặc dù trước mắt, các bệnh nhân chưa bị ảnh hưởng trực tiếp bởi việc thanh toán sai quy định trên nhưng các chuyên gia y tế cho rằng, hồ sơ bệnh án không chính xác có nguy cơ dẫn đến việc điều trị không đúng cách, tiềm ẩn nhiều nguy hiểm cho người bệnh về sau”.
Hiện tại, Humana chưa đồng ý với tất cả những phát hiện trong cuộc kiểm toán trên. Phát ngôn viên của Công ty cho biết, Humana đang đề nghị được cho thêm thời gian để làm việc với các lãnh đạo của Medicare.
OIG đã đưa ra một số khuyến nghị giúp thu hồi số tiền bị thu sai quy định và trả lại cho Chính phủ liên bang. Đặc biệt, Văn phòng khuyến nghị cần khẩn trương thực hiện các biện pháp mạnh mẽ nhằm thu hồi gần 198 triệu USD nói trên. Nếu kiến nghị kiểm toán được chấp thuận thì đây sẽ là mức kiến nghị xử lý tài chính cao nhất đối với một công ty bảo hiểm thực hiện gói MA từ trước đến nay.
OIG cho biết đang lên kế hoạch triển khai một loạt cuộc kiểm toán (từ 5 - 7 cuộc kiểm toán trong vòng 1 - 2 năm tới). Nếu được triển khai, đây là lần đầu tiên OIG tập trung đưa các chương trình chăm sóc sức khỏe “vào tầm ngắm” để tìm ra sai phạm và thu hồi các khoản tiền chi sai cho Chính phủ.
(Theo Npr.org và Chicago Suntimes)
(Theo Báo Kiểm toán số 21/2021)
Tại Hoa Kỳ, Medicare Advantage (MA) là một chương trình bảo hiểm y tế phổ biến cho người cao tuổi, cung cấp các quyền lợi y tế thông qua một công ty bảo hiểm y tế khu vực tư nhân như Humana. MA với nhiều ưu thế đã phát triển nhanh chóng, hiện đã có hơn 26 triệu người tham gia và dần thay thế chương trình bảo hiểm y tế truyền thống. Tuy nhiên, trong nhiều năm qua, Humana và MA đã vướng phải các bê bối tài chính và phải trải qua nhiều cuộc điều tra của Chính phủ.
Cuộc kiểm toán Humana được thực hiện từ tháng 02/2017 đến 8/2020. Các kiểm toán viên đã kiểm tra ngẫu nhiên 200 hồ sơ y tế của bệnh nhân để xác minh liệu họ có mắc các bệnh hiểm nghèo không, tình trạng bệnh có thực sự nghiêm trọng như Công ty bảo hiểm Humana báo cáo không khiến Chính phủ (thông qua chương trình Medicare) phải trả thêm những khoản tiền lớn giúp bệnh nhân điều trị.
Kết quả kiểm toán phát hiện nhiều khoản thanh toán vượt mức so với tình trạng sức khỏe thực tế của các bệnh nhân. Hậu quả là, Medicare phải trả thêm những khoản tiền lớn vì những bệnh nhân mắc ung thư hoặc tiểu đường với các biến chứng nghiêm trọng cần rất nhiều chi phí trong suốt quá trình điều trị. OIG chỉ ra rằng, vào năm 2015, Humana thông qua chương trình MA dành cho người cao tuổi ở bang Florida đã thu gần 198 triệu USD sai quy định. Chiêu trò của Công ty bảo hiểm này là kê khai gian lận, thổi phồng quá mức tình trạng sức khỏe, tình hình bệnh tật của nhiều bệnh nhân.
Cần mạnh tay thu hồi ngân sách chi sai
Báo cáo kiểm toán đã dẫn chứng một số trường hợp cụ thể: Medicare đã trả 244 USD/tháng, tức 2.928 USD/năm cho một bệnh nhân được khai là bị biến chứng tiểu đường nghiêm trọng. Tuy nhiên, hồ sơ y tế Humana cung cấp không xác nhận được tình trạng của bệnh nhân trên. Bên cạnh đó, Medicare đã trả thừa 4.380 USD để điều trị cho một bệnh nhân bị ung thư vòm họng trong khi bệnh nhân này đã khỏi bệnh từ trước đó... Tổng cộng, Medicare đã trả cho Humana 249.279 USD với 200 bệnh nhân được kiểm tra ngẫu nhiên trên. Ước tính trong năm 2015, Humana đã nhận được gần 198 triệu USD tiền thanh toán thừa.
Trong khi đó, Humana từng nhiều lần bị lên án không chú trọng vạch ra các chính sách, biện pháp để ngăn chặn sai sót trong quá trình hoạt động. Đại diện OIG cho rằng, cần vạch trần những hành vi sai trái trên và thu hồi lại số tiền bị chi sai.
TS. Mario Baez - một bác sĩ ở bang Florida và là một trong số những người tố giác sai phạm trên tại Humana - cho biết: “Mặc dù trước mắt, các bệnh nhân chưa bị ảnh hưởng trực tiếp bởi việc thanh toán sai quy định trên nhưng các chuyên gia y tế cho rằng, hồ sơ bệnh án không chính xác có nguy cơ dẫn đến việc điều trị không đúng cách, tiềm ẩn nhiều nguy hiểm cho người bệnh về sau”.
Hiện tại, Humana chưa đồng ý với tất cả những phát hiện trong cuộc kiểm toán trên. Phát ngôn viên của Công ty cho biết, Humana đang đề nghị được cho thêm thời gian để làm việc với các lãnh đạo của Medicare.
OIG đã đưa ra một số khuyến nghị giúp thu hồi số tiền bị thu sai quy định và trả lại cho Chính phủ liên bang. Đặc biệt, Văn phòng khuyến nghị cần khẩn trương thực hiện các biện pháp mạnh mẽ nhằm thu hồi gần 198 triệu USD nói trên. Nếu kiến nghị kiểm toán được chấp thuận thì đây sẽ là mức kiến nghị xử lý tài chính cao nhất đối với một công ty bảo hiểm thực hiện gói MA từ trước đến nay.
OIG cho biết đang lên kế hoạch triển khai một loạt cuộc kiểm toán (từ 5 - 7 cuộc kiểm toán trong vòng 1 - 2 năm tới). Nếu được triển khai, đây là lần đầu tiên OIG tập trung đưa các chương trình chăm sóc sức khỏe “vào tầm ngắm” để tìm ra sai phạm và thu hồi các khoản tiền chi sai cho Chính phủ.
(Theo Npr.org và Chicago Suntimes)
(Theo Báo Kiểm toán số 21/2021)
