Nhiều bất cập, hạn chế trong việc quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế (sav.gov.vn) - Thực hiện Quyết định số 1890/QĐ-KTNN ngày 10/9/2018 của Tổng Kiểm toán nhà nước về kiểm toán Chuyên đề việc quản lý, sử dụng Quỹ BHYT và việc thực hiện chính sách bảo hiểm thất nghiệp tại BHXH Việt Nam, từ ngày 11/9/2018 đến ngày 09/11/2018, Đoàn kiểm toán KTNN chuyên ngành VII đã triển khai kiểm toán tại 40 tỉnh, thành phố trên cả nước. Qua kết quả kiểm toán cho thấy, về cơ bản các đơn vị đã chấp hành pháp luật, chính sách, chế độ trong quản lý, sử dụng Quỹ BHYT. Song việc ban hành chính sách, pháp luật về quản lý, sử dụng Quỹ BHYT chưa đầy đủ; hoạt động thu, chi BHYT còn nhiều hạn chế. Việc xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) BHYT còn nhiều bất cập, nhiều định mức tiêu hao vật tư y tế (VTYT) được quy định quá cao, các cơ sở y tế (CSYT) chỉ sử dụng dưới 50% định mức nhưng thanh toán 100% định mức; nhiều đơn giá VTYT trong kết cấu giá dịch vụ chưa hợp lý, cao hơn rất nhiều so với giá mua thực tế; giá dịch vụ y tế (DVYT) phiên tương đương còn nhiều bất cập do nhiều dịch vụ không có quy trình kỹ thuật chuyên môn. Nhiều nội dung chi khám chữa bệnh tại CSYT từ nguồn quỹ BHYT không đúng quy định Về tình hình chi KCB BHYT năm 2017, KTNN đã xuất toán 168,177 tỷ đồng do thanh toán BHYT không đúng. Cụ thể: Thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng quy định 110,952 tỷ đồng, bao gồm: Áp sai giá DVKT; chỉ định DVKT không phù hợp; DVKT không đủ điều kiện thanh toán; người thực hiện DVKT không có chứng chỉ hành nghề; thanh toán tiền giường trong cơ cấu giá có điều hòa nhưng sử dụng không điều hòa; thanh toán thừa DVKT; thanh toán trùng trong cơ cấu giá DVKT. Thanh toán chi phí thuốc không đúng quy định 5,003 tỷ đồng: Thuốc chỉ định không phù hợp; thuốc có giá thanh toán BHYT cao hơn giá kê khai, kê khai lại; thuốc thanh toán BHYT cao hơn thuốc cùng nhóm có hàm lượng cao hơn; thuốc không đảm bảo đủ điều kiện thanh toán; thuốc thanh toán không đúng tỷ lệ thanh toán; thuốc đã có trong cơ cấu giá DVKT; thuốc thanh toán BHYT không có giá kê khai, kê khai lại. Thanh toán chi phí VTYT không đúng quy định 2,949 tỷ đồng: VTYT đã có trong cơ cấu giá DVKT; VTYT có giá thanh toán BHYT cao hơn giá mua vào; VTYT không đảm bảo tiêu chuẩn theo quy định. Giảm trừ 4,178 tỷ đồng qua kiểm toán hồ sơ khám chữa bệnh thanh toán BHYT năm 2017 do chỉ định thuốc không đúng, thanh toán vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định. Giảm trừ 45,094 tỷ đồng qua kiểm toán hồ sơ khám chữa bệnh thanh toán BHYT năm 2017 do chỉ định thuốc không đúng, thanh toán vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định. Cũng theo kết quả kiểm toán của KTNN, hoạt động thanh toán DVKT vượt công suất định mức về bàn khám, nhân lực, thời gian, giường bệnh 59,647 tỷ đồng; VTYT thực tế sử dụng thấp hơn định mức tiêu hao trong cơ cấu giá DVKT 679,192 tỷ đồng. Đối với nội dung này, tại Văn bản số 12452/VPCP-KGVX ngày 22/12/2018 của Văn phòng Chính phủ, Phó Thủ tướng Chính phủ Vương Đình Huệ đã chỉ đạo Bộ Y tế, Bộ Tài chính phối hợp với BHXH Việt Nam xử lý dứt điểm các vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đảm bảo hài hòa quyền lợi của các bên tham gia BHYT. Về chi phí KCB BHYT năm 2018: Qua kiểm tra tại 4 tỉnh Bình Thuận, An Giang, Tiền Giang, Cần Thơ còn nhiều trường hợp VTYT thực tế sử dụng thấp hơn so với định mức tiêu hao VTYT như găng tay, kim châm cứu, cáp điện tim... Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang thu trùng tiền giường của bệnh nhân BHYT 2,729 tỷ đồng. Hạn chế trong công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế   Kết quả kiểm toán của KTNN cho thấy trong công tác đấu thầu thuốc: chưa có quy định chi tiết quy cách, dạng bào chế, tiêu chuẩn chất lượng của nguyên, vật liệu; chưa có hướng dẫn cụ thể việc đấu thầu các thuốc biệt dược, thuốc nhóm PICs I và II, nhóm tương đương sinh học mà chỉ có 01 sản phẩm độc quyền. Trong công tác đấu thầu hóa chất, VTYT: chưa ban hành văn bản hướng dẫn riêng về việc đấu thầu mua sắm hóa chất, VTYT; chưa cập nhật giá trúng thầu của vật tư, hóa chất trên phạm vi toàn quốc để làm cơ sở dữ liệu phục vụ cho công tác xây dựng và phê duyệt giá kế hoạch, lựa chọn nhà thầu; chưa hướng dẫn về phân loại vật tư, hóa chất theo nhóm, chất lượng, tiêu chuẩn kỹ thuật phù hợp với từng loại dịch vụ y tế để làm căn cứ phê duyệt giá kế hoạch; việc mua sắm thuốc trúng thầu còn thấp hơn rất nhiều so với kết quả trúng thầu. Tại các tỉnh, thành phố được kiểm toán, công tác tổ chức đấu thầu thuốc chưa tuân thủ quy định trong công tác lập, thẩm định, phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu. Điển hình là Sở Y tế tỉnh Bình Dương đã lựa chọn hình thức mua sắm trực tiếp trái quy định tại khoản 3 Điều 29 Thông tư số 11/2016/TT-BYT ngày 11/05/2016 của Bộ Y tế với tổng giá trị 679,147 tỷ đồng; chấm thầu và lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc trái quy định dẫn đến thiệt hại cho Quỹ BHYT khoảng 4,883 tỷ đồng (theo tính toán của BHXH tỉnh Bình Dương); lựa chọn loại thuốc đấu thầu có dấu hiệu vi phạm Nghị định số 63/2014/NĐ-CP ngày 26/6/2014 của Chính phủ, làm thiệt hai cho Quỹ BHYT khoảng 9,353 tỷ đồng. Với những dấu hiệu sai phạm như trên, KTNN đã có Công văn số 1330/KTNN-CNVII gửi Cơ quan Cảnh sát điều tra – Bộ Công an để điều tra làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật. Kiến nghị nâng cao chất lượng quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế Đối với BHXH Việt Nam: KTNN kiến nghị BHXH Việt Nam nộp NSNN do cấp trùng thẻ BHYT 18,757 tỷ đồng; thu hồi về Quỹ BHYT từ các cơ sở y tế 168,177 tỷ đồng. Để có cơ sở xử lý các khoản do định mức tiêu hao vật tư chưa hợp lý và thanh toán dịch vụ kỹ thuật vượt công suất tại các cơ sở y tế, trong đó năm 2017 KTNN xác định là 738,839 tỷ đồng, KTNN đề nghị BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất phương án thanh toán theo giá dịch vụ quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và Thông tư số 15/2018/TT-BYT, báo cáo Thủ tướng Chính phủ trong tháng 01 năm 2019 như chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vương Đình Huệ tại văn bản số 12452/VPCP-KGVX ngày 22/12/2018. Tăng cường thanh tra công tác thu BHXH, BHYT, BHTN. Đối với các đơn vị trốn đóng hoặc nợ đọng cần có biện pháp kiên quyết để xử lý theo quy định của pháp luật; phối hợp chặt chẽ với tổ chức công đoàn trong việc khởi kiện đơn vị sử dụng lao động có hành vi trốn đóng, nợ các chế độ BHXH, BHYT để bảo vệ quyền lợi của người lao động theo quy định tại điều 14, Luật BHXH. Đối với Bộ Y tế: KTNN kiến nghị rà soát và hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT để đảm bảo các quy định được xây dựng đầy đủ, phù hợp. Cụ thể: Đối với quy định về giá dich vụ KCB BHYT, cần khẩn trương, phối hợp Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam rà soát và điều chỉnh các định mức KTKT, đơn giá vật tư y tế phù hợp với thực tế sử dụng và mua sắm tại các cơ sở y tế điều chỉnh, bổ sung giá dịch vụ KCB BHYT đảm bảo tính đúng, tính đủ các chi phí theo quy định.           Đối với quy định về đấu thầu thuốc, cần nghiên cứu, điều chỉnh, bổ sung theo hướng: Mở rộng phạm vi, danh mục đấu thầu tập trung thuốc quốc gia; có chế tài xử phạt khi CSYT không ký kết hợp đồng mua thuốc hoặc không thực hiện đúng cam kết về số lượng đã đề xuất; Quy định chi tiết về cách ghi quy cách, dạng bào chế trong kế hoạch lựa chọn nhà thầu, hồ sơ mời thầu; Phân loại chi tiết chất lượng thuốc về hiệu quả điều trị; Đối với thuốc biệt dược gốc, thuốc độc quyền, nghiên cứu thực hiện đàm phán giá nhằm đem lại hiệu quả kinh tế và tiết kiệm thời gian so với việc tổ chức đấu thầu. Nghiên cứu trình Thủ tướng Chính phủ cho thí điểm xác định mức giá trần của một số loại thuốc để tạo điều kiện cho các CSYT mua sắm với các Công ty cung ứng thuốc đảm bảo không cao hơn mức giá trần nhằm khắc phục những hạn chế của việc thực hiện đấu thầu tập trung hiện nay. Triển khai xây dựng ban hành bộ tiêu chí thống nhất về quy cách sản phẩm đối với thuốc đông y; xây dựng hệ thống quản lý giá đối với dược liệu cổ truyền, vật tư, hóa chất trên phạm vi toàn quốc làm cơ sở xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu. Khẩn trương xây dựng, ban hành văn bản hướng dẫn riêng về việc đấu thầu mua sắm hóa chất, VTYT trong đó hướng dẫn về phân loại các vật tư, hóa chất theo nhóm, chất lượng, tiêu chuẩn kỹ thuật phù hợp với từng loại dịch vụ y tế để làm căn cứ phê duyệt giá kế hoạch. Tổ chức giám sát, theo dõi, kiểm tra hoạt động đấu thầu của các bệnh viện trung ương trực thuộc Bộ theo quy định tại Thông tư số 10/2016/TT-BKH ngày 22/7/2016 của Bộ Kế hoạch và Đầu tư. Nghiên cứu, rà soát, sửa đổi, ban hành bổ sung văn bản hướng dẫn về chính sách xã hội hóa trang thiết bị y tế. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra trong lĩnh vực BHYT, đặc biệt công tác thanh tra, kiểm tra chuyên ngành về BHYT nhằm phát hiện các tồn tại, bất cập để kịp thời tham mưu sửa đổi chính sách phù hợp, đúng quy định; thực hiện nghiêm việc xử phạt các CSYT vi phạm quy định về thanh quyết toán chi KCB. Chủ trì phối hợp Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam nghiên cứu xây dựng trình Chính phủ phê duyệt Đề án cân đối quỹ BHYT trung, dài hạn nhằm có các giải pháp tổng thể trong cân đối quỹ một cách chủ động và để thực hiện đúng trách nhiệm của Bộ Y tế theo quy định.   Năm 2018, Tổng Kiểm toán nhà nước Hồ Đức Phớc đã tặng Bằng khen và Cúp cho 14 cuộc kiểm toán đạt “Cuộc kiểm toán chất lượng vàng” và 08 cuộc kiểm toán được khen thưởng đột xuất, trong đó có cuộc kiểm toán Chuyên đề việc quản lý, sử dụng Quỹ BHYT tại 40 tỉnh thành và việc thực hiện chính sách bảo hiểm thất nghiệp tại BHXH Việt Nam do KTNN chuyên ngành VII thực hiện. Kết quả khen thưởng này được Hội đồng Thi đua - Khen thưởng KTNN chấm điểm, đánh giá, xếp loại chất lượng các cuộc kiểm toán tiêu biểu do các KTNN chuyên ngành, KTNN khu vực thực hiện và đề xuất.     Hà Linh